Vegyen elő egy tollat és egy papírt, gondolja végig, hogy az elmúlt 1 hónapban hogyan érezte magát és írja a válasznak megfelelő pontértéket a papírra. Ha végzett, adja össze a pontokat. Amennyiben 38 pontot vagy annál többet ért el, Ön jelenleg az átlagosnál jobban szorong, stresszesek a napjai. Ha úgy érzi, hogy segítségre van szüksége, keressen minket bizalommal! Foglaljon időpontot gyorsan és egyszerűen akár a hétre: Tel.: + 36 20 520-0253 vagy az alábbi űrlapon keresztül: Időpontkérés
| Kérdések: | Egyáltalán nem | Valamennyire | Eléggé | Nagyon/teljesen |
| 1. Nyugodtnak érzem magam. | 4 | 3 | 2 | 1 |
| 2. Biztonságban érzem magam. | 4 | 3 | 2 | 1 |
| 3. Feszültnek érzem magam. | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 4. Valami bánt. | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 5. Gondtalannak érzem magam. | 4 | 3 | 2 | 1 |
| 6. Zaklatott vagyok. | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 7. Aggódom, hogy bajba keveredem. | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 8. Kipihentnek érzem magam. | 4 | 3 | 2 | 1 |
| 9. Szorongok | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 10. Kellemesen érzem magam. | 4 | 3 | 2 | 1 |
| 11. Elég önbizalmat érzek magamban. | 4 | 3 | 2 | 1 |
| 12. Ideges vagyok. | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 13. Nyugtalannak érzem magam. | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 14. Fel vagyok húzva. | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 15. Minden feszültségtől mentes vagyok. | 4 | 3 | 2 | 1 |
| 16. Elégedett vagyok. | 4 | 3 | 2 | 1 |
| 17. Aggódom. | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 18. Túlzottan izgatott és feszült vagyok. | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 19. Vidám vagyok. | 4 | 3 | 2 | 1 |
| 20. Jól érzem magam. | 4 | 3 | 2 | 1 |